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Allgemein

Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung wegen der Ver­ord­nung von Heil­mit­teln – Hem­mung der vier­jäh­ri­gen Aus­schluss­frist #2

By 1. März 2022No Comments

Das Bun­des­s­so­zi­al­ge­richt hat in sei­nem Urteil vom 15.08.2012 (B 6 KA 27/11 R) ent­schie­den, dass die vier­jäh­ri­ge Aus­schluss­frist für den Erlass von Regress­be­schei­den wegen der unwirt­schaft­li­chen Ver­ord­nung von Heil­mit­teln auch durch die kon­kre­te Mit­tei­lung des Prü­fungs­aus­schus­ses gehemmt wird, dass eine Über­prü­fung der Heil­mit­tel­ver­ord­nun­gen nach Durch­schnitts­wer­ten erfol­gen soll, die­se Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung aber bis zur Ent­schei­dung über die Durch­füh­rung von Richt­grö­ßen­prü­fun­gen zurück­ge­stellt werde.

(BSG, Urteil vom 15.08.2012 – B 6 KA 27/11 R)

Der Prü­fungs­aus­schuss hat­te einen Regress auf­grund einer Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung gemäß § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V erst nach Ablauf von vier Jah­ren nach Abschluss der betrof­fe­nen Prüf­zeit­räu­me (I/2000 bis III/2001) festgesetzt.

Rechts­grund­la­ge der Fest­set­zung einer Ersatz­ver­pflich­tung (Ver­ord­nungs­re­gress) ist § 106 Abs. 2 SGB V. Danach wird die Wirt­schaft­lich­keit der Ver­sor­gung unter ande­rem durch arzt­be­zo­ge­ne Prü­fun­gen ärzt­li­cher und ärzt­lich ver­ord­ne­ter Leis­tun­gen nach Durch­schnitts­wer­ten oder unter Berück­sich­ti­gung der ver­ein­bar­ten Richt­grö­ßen­vo­lu­mi­na für die Ver­ord­nung von Heil­mit­teln geprüft.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat wie­der­holt ent­schie­den, dass Richt­grö­ßen­re­gres­se einer vier­jäh­ri­gen Aus­schluss­frist unter­lie­gen und die­se Aus­schluss­frist mit Ablauf des Quar­tals beginnt, dem die in Regress genom­me­nen Ver­ord­nun­gen zuzu­rech­nen sind. Die Fra­ge, ab wel­chem Zeit­punkt die Vier-Jah­res-Frist beginnt, hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt dahin­ge­hend beant­wor­tet, dass die­se Frist für Ver­ord­nungs­re­gres­se im Regel­fall unmit­tel­bar nach Ablauf des Quar­tals beginnt, dem die Ver­ord­nung kos­ten­mä­ßig zuge­ord­net. Für die Zuord­nung einer Ver­ord­nung zu einem bestimm­ten Quar­tal ist der Zeit­punkt, in dem der Hono­rar­be­scheid erlas­sen wird, nach Ansicht des Bun­des­so­zi­al­ge­richts dage­gen ohne Bedeutung.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat fer­ner wie­der­holt ent­schie­den, dass die vier­jäh­ri­ge Aus­schluss­frist durch einen Prüf­an­trag der betrof­fe­nen Kran­ken­kas­se gehemmt wird.

Die vier­jäh­ri­ge Aus­schluss­frist wird nach Ansicht des Bun­deso­zi­al­ge­richts aber auch durch die kon­kre­te Mit­tei­lung des Prü­fungs­aus­schus­ses gehemmt, dass eine Über­prü­fung der Ver­ord­nungs­wei­se der Pra­xis nach Durch­schnitts­wer­ten erfol­gen soll, die­se Prü­fung aber bis zur Ent­schei­dung über die Durch­füh­rung von Richt­grö­ßen­prü­fun­gen zurück­ge­stellt werde.

In die­ser Situa­ti­on sei der Prü­fungs­aus­schuss nach der Rechts­auf­fas­sung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts an einem Tätig­wer­den gehin­dert gewe­sen, weil nach dama­li­ger Geset­zes­la­ge vor­ran­gig eine Richt­grö­ßen­prü­fung durch­zu­füh­ren gewe­sen wäre.

Der Regress wegen der unwirt­schaft­li­chen Ver­ord­nung von Heil­mit­teln konn­te daher auf­grund der gehemm­ten Aus­schluss­frist noch fest­ge­setzt werden.

Jörn Franz

Rechts­an­walt

Fach­an­walt für Medizinrecht

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